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Datos básicos

*Nombre / razón social:
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Domicilio social:
Localidad:
C.P:
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Cargo:
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Fax:
Página web:
* Datos obligatorios

Descripción de actividad

Describir detalladamente todas y cada una de las actividades realizadas por el tomador / asegurado. En caso de dedicarse a más de una actividad, señalar las tres principales, indicando porcentaje.

EDIFICACIÓN
	Promotor puro edificación. Subcontrata el 100% a un único contratista principal.	%
	Promotor / constructor. Subcontrata a dos o más subcontratistas.	%
	Constructor. Empresa general de edificación.	%
	Edificación: otras actividades. Fontanería, electricidad, carpintería, etc.	%
OBRA CIVIL
	Promotor puro urbanización. Subcontrata el 100% a un único contratista principal.	%
	Obra civil. Movimientos de tieras, canteras, carreteras, canalizaciones...	%
Fecha de inicio de la actividad:   1234 5678 9101112 13141516 17181920 21222324 25262728 293031 EneroFebreroMarzo AbrilMayoJunioJulio AgostoSeptiembreOctubre NoviembreDiciembre 20042003 2002200120001999 1998199719961995 1994199319921991 1990198919881987 1986198519841983 1982198119801979 1978197719761975 1974197319721971 1970196919681967
ACTIVIDAD		FACTURACIÓN*
	Se realizan demoliciones.	€
	Se usan explosivos.	€
	Se recurre a contratistas. % de subcontratación:	€
	Se solicita a los contratistas la suscripción de seguros de responsabilidad civil.
	Se realizan actividades complementarias de proyecto. % de subcontratación:	€
	Se realizan actividades complementarias de dirección facultativa. % de subcontratación:	€
* Facturación anual

PLANTILLA
Número de empleados fijos:
FACTURACIÓN ANUAL
En el supuesto de tratarse de una póliza por obra, no rellenar este apartado.
Facturación ejercicio anterior:	€
Facturación prevista ejercicio actual:	€
SEGUROS ANTERIORES O VIGENTES
En caso de disponer de seguros anteriores o vigentes de Responsabilidad Civl, indique:
Nombre de la Entidad Aseguradora:
Capitales asegurados:	€
Causa de rescisión de la póliza:
SINIESTRALIDAD ANTERIOR
Se han registrado siniestros en los últimos tres años:
Pagos:	€
Reservas:	€
Número de siniestros:
Tengo conocimiento de algún daño ocurrido en los últimos tres años que pudiera conducir a un supuesto de Responsabilidad Civil o a una reclamación de responsabilidades. Explicación del caso:
PÓLIZAS POR OBRA
Descripción de las obras:
Fecha de inicio de las obras:   1234 5678 9101112 13141516 17181920 21222324 25262728 293031 EneroFebreroMarzo AbrilMayoJunioJulio AgostoSeptiembreOctubre NoviembreDiciembre 20042003 2002
Situación:
Duración de los trabajos:
Presupuesto de obra: (ejecución por contrata)	€
Número de siniestros:

Capital y Coberturas

Límite de suma asegurada:	€
Responsabilidad Civil Básica

Observaciones

Aporte datos complementarios:

Aporte ficheros complementarios:

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