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Presupuesto

Por favor, rellene los siguientes campos y nos pondremos en contacto con ustedes en menos de 24 horas:

Please, fill in the forms and we will contact you within 24 hours.


Instrucciones - Instructions
  • Por favor, complete los datos solicitados en el formulario y adjunte toda información complementaria que se solicita. No olvide firmar y poner la fecha al pie.
    Please, complete the following form and attach all complementary information requested. Do not forget to sign and print the date at the end.
  • La información que se registre en el presente formulario reviste carácter de declaración jurada y permite evaluar la calidad del riesgo asegurado.
    The information registered in this form will be considered as a sworn statement and it allows to evaluate the quality of the assured risk.
  • En caso de que no exista espacio suficiente para alguna pregunta y/o aclaración, utilice el espacio para ello habilitado al final de este formulario con el nombre 'Observaciones'.
    If there is not enough space to answer some of the question and/or for a clarification use the space provided in section 'Observaciones' at the bottom.
Datos del solicitante - Applicant
*Razón social - Name:
*NIF Social Security Number*:
Domicilio social - Adress:
Localidad - City:
C.P - Z.I.P.:
*Persona de contacto:
*Contact person:
Cargo - Position:
E-mail - E-mail:
*Teléfono - Telephone:
Fax:
Página web - Web site:
* Datos preceptivos - Mandatory information
Datos Generales • General Details
Razón Social
Trading Name:		 C. Postal
Post Code:
Domicilio
Address:		 Teléfono
Telephone
Localidad
Town/City:		 Licencias
Registrations
Municipal Nº
Municipal No:		 Año - Year:
Salud publica Nº
Public health no:		 Año - Year:
Incucai Nº (*)
Incucai NO (*)		 Año - Year:
Inscripción DGI: Categoría: Resp. Inscr. - Exento - Otro (detallar):
DGI Registration: Category: Resp. Inscr. - Exempt - Other (specify):
Cuit - Cuit: Ingresos brutos Nº
Gross income no:
(Por favor adjunte fotocopia refrendada por titular responsable y/o apoderado legal)
Please attach photocopy countersigned by official responsible and/or legal attorney):

(*) Solo para establecimientos que posean Unidad de Diálisis y/o Trasplante de Órganos.
(*) Only for establishments that possess Dialysis Unit and/or Organs Transplant.


Director
General Manager:		 Administrador
Manager:
Abogado del establecimiento
Lawyer of the establishment:		 T.E. - T.E.:

** Las personas nominadas en el apartado precedente serán nuestros referentes para toda tramitación realizada con la Instrucción.
** Individuals named above, will be our reference for every procedure carried out with the Institution.
Características de la construcción / Characteristics of construction/building
Cantidad de plantas (incluida planta baja)
Number of floors (Included ground floor):

Superficie cubierta
Covered surface:
Techos - Ceilings:
Cantidad de ascensores
Number of elevators:
Paredes - Walls:
Pisos - Floors:
Cantidad de calderas
Number of boilers:
Cantidad de carteles - Number of notice boards:
Detallar las reclamaciones por Responsabilidad Civil recibidas en los últimos 5 años.
Specify claims for Third Party Liability received in the 5 years.
Autos
Files:		 Juzgado
Tribunal:
 

Observaciones - Comments
Ha tenido Cobertura de Seguros por Responsabilidad Civil en los últimos 5 años?
Has it had Insurance cover for Third Party Liability in the last 5 years?
Si - Yes No - No

En caso afirmativo, rellene los siguientes campos - If yes, it fills up the following fields:
Cia's Aseguradora's - Insurance Company
Nº de póliza/s - Policy Nº
Vigencias y Suma asegurada - Insurance Period and Sum Insured
Ha sido rehusada o cancelada por alguna Cia de Seguros la póliza por Responsabilidad Civil?
Has the policy for Third Party Liability been refused or cancelled by any Insurance Company?
Si - Yes No - No


En caso afirmativo, detallar - If yes, specify:

Alternativas de suma asegurada - Options for Sum Insured:
Para sumas más altas, especifique la cantidad y las razones solicitadas de tal petición en la sección 8
For higher sums, specify requested amount and reasons for such request in section 8
Nombre del productor - Name of Producer:
Infraestructura Instalada / Infrastructure of Facilities
Internación - Internment Si - Yes
No - No

Tipo de internación / Type of internment

Por favor, marque las casillas que coincidan con su caso y especifique en los casos que se solicita.
Please, it marks the squares that agree with their case and specifies in the cases that are asked for.
General
General 		 
Rehabilitación
Rehabilitation		  
Agudos
Acute
  
Psiquiatría
Psychiatric
    
Crónicos
Chronic
    
Geriatría
Geriatric		    
Trasplante
Transplants		 De que tipo?
Which ones?
Solo algunas especialidades
Only some specialised functions		 Cuales?
Which ones?


Distribución / Distribución

Rellene las casillas y marque las opciones que coincidan con su perfil.
Fill up the squares and you mark the options that agree with their profile.
Nº de camas comunes
Number common beds
Nº cunas comunes
Number common cradles
Nº incubadoras
Number incubators
Nº camas UTI/UCO
Number of UTI/UCO beds
Nº cunas UTI pediatría
Number pediatric UTI cradles
Nº espiradores
Number breathers


Consultas externas - External clinics Si - Yes No - No

Especialidades Clínicas / Clinical Specialisations

Marque las opciones que coincidan con su perfil y rellene las casillas restantes.
Mark the options that agree with their profile and fill up the remaining squares.
Clínica medica - Medical Clinic
Infectología - Infectology
Cardiología - Cardiology

Hemodinamia
Haemodynamy 		Dermatología
Dermatology
Hematología
Hematology 		Nefrología
Nephrology
Neumonología
Neumonology 		Neurología
Neurology
Oncología
Oncology 		Pediatría
Pediatrics
Gastroenteritis
Gastroenterology 		Nutrición
Nutrition
Otros
Other

Especialidades quirúrgicas / Surgical specialisations

Marque las opciones que coincidan con su perfil.
Mark the options that agree with their profile.
Ginecología
Gynecology 		Obstetricia
Obstetrics
Cirugia general
General Surgery 		Cardíaca
Cardiac
Cirugia plástica
Plastic surgery 		Urología
Urology
Traumatología
Traumatology 		Proctología
Protology
Cirugía infantil
Infantile surgery 		Neurocirugia
Neurosurgery
Cirugía Vascular
Vascular surgery 		O.R.L:
O.R.L.:

Area quirúrgica / Surgial area

Cantidad quirófanos
Number of operating theatres
Sala recuperación anestesia
Anesthesia recovery section
Cantidad sala partos
Number of childbirth section
Numero de camas
Number of beds

Servicios complementarios / Complementary service

Marque las opciones que coincidan con su perfil y rellene las casillas restantes.
Mark the options that agree with their profile and fill up the remaining squares.
Radioterapia
Radiotherapy
 
Unidad de diálisis
Dialysis unit
  
Banco de sangre
Blood bank
 
Acelerador lineal
Lineal accelerator
  
Cantidad de sillones
Number of armchairs
  
Indicar de donde y quien provee la sangre
Indicate where from and who donates blood

Rayo laser
Laser 		Tipo
Type
Kinesiologia
Kinesiology 		Nº Gabinetes
Number of
laboratory
Posee u opera farmácia
Does it have or
operate pharmacy 		   
Gimnasio P/ Rehabilitación
Gym P/ rehabilitation 		   
Nº Empleados y especialidad
Number of employess and specialisation

Servicios de diagnóstico / Diagnose services

Marque las opciones que coincidan con su perfil y rellene las casillas restantes.
Mark the options that agree with their profile and fill up the remaining squares.
Laboratorio análisis clínicos
Clinical tests laboratory
Laboratorio anatomía patológica
Pathological anatomy laboratory
Servicio de radiología
Service of radiology
T.A.C.:
T.A.C.:
Medicina nuclear
Nuclear medicine
R.M.N.:
R.M.N.:
Nº de empleados
Number of employees
Nº de empleados
Number of employees
Nº de equipos
Number of equipaments
Otros
Others

Dotación de personal / Personnel / Staff
Nº de médicos
Number of doctors
Planta
Floor

Clínicos
Clinics 		Cirujanos
Surgeons
Internistas
Internists 		Neonatólogos
Neobornists
Ginecólogos
Gynecologists 		Obstetras
Obstetricians
Traumatólogos
Traumatologists 		Anestesiólogos
Anesthesiologists
Cardiólogos
Cardiologists		 Pediatras
Pediatricians
Otras especialidades, detallar
Other specialisations, specify

Guardia activa / On call staff

Horario/s
Shift/s
Personal
Staff
Especialidades cubiertas
Covered specialisation
Obstetricia
Obstetrics
Traumatología
Traumatology
Laboratório
Laboratory
Clínica
Clinic
UTI
UTI
Cirugía
Surgery
UCO
UCO
Pediatria
Pediatrics
Radiología
Radiology
Hemoterápia
Hemotherapy

Guardia pasiva / Other on call staff

Especialidades cubiertas
Covered specialisation		 Clínica
Clinic
UTI
UTI 		UCO
UCO
Laboratório
Laboratory 		Radiología
Radiology
Cirugía
Surgery 		Hemoterapia
Hemotherapy
Traumatología
Traumatology		 Obstetricia
Obstetrics
Pediatría
Pediatrics		 Otras (detallar)
Others (Specify)

Número de enfermeras
Number of nurses

Enfermeria / Nursery

Enfermeros
Nurses 		C/Titulo
With Degree
S/ Titulo
Without Degree		 Universitarios
University Students
Por turnos
By shift		 06 / 14 HH
06 / 14 HH
14 / 22 HH
14 / 22 HH 		22 / 06 HH
22 / 06 HH
Auxiliares
Assistants		    
C/Titulo
With Degree		 S/ Titulo
Without Degree
Por turnos
By shift		 06 / 14 HH
06 / 14 HH
14 / 22 HH
14 / 22 HH		 22 / 06 HH
22 / 06 HH

Otros profesionales / Other professionals

Indique el número de los profesionales abajo mencionados.
Indicate the number of the professionals down mentioned.
Bioquimicos
Biochemical 		Psicólogos
Psychologuists
A. Sociales
Social Workers		 Psicopedagogos
Psychopedagogues
Fonoaudiologos
Phonoaudiologuists 		T. Ocupacional
Ocupational Therapy
Dietistas
Detitians 		Obstetricas
Obstetric
Intrumentadoras
Instrumentalists 		Kinesiologos
Kinesiologiss
Fisiatras
Phisiatrists 		   

Técnicos / Technicians

Indique el número de técnicos abajo mencionados.
Indicate the number of technicians down mentioned.
Laboratorio
Laboratory		 Radiología
Radiology
A. Patológica
Pathological A.		 Hemoterapia
Hemotherapy
Anestesia
Anesthesia 		Otros
Others

Otro personal / Other Staff

Administrativos
Administratives 		Mucamas
Maids
Camilleros
Couch Bearers		 Mantenimiento
Maintenance
Otros
Others 		   
Miscelanea / Miscellaneous
Marque las opciones que coincidan con su perfil
Mark the options that agree with their profile
Se suministra alimentos a los internos
Food is provided to internees
Se suministran alimentos a los familiares
Food is provided to relatives
Los alimentos se elaboran en el establecimiento
Food is elaborated in the establishment
El servicio de comida es propio
Food service is owned
El servicio de comida es concesionado
Food service is concession
En caso de respuesta afirmativa rellene las siguientes casillas.
In case of affirmative answer it fills up the following squares.
Empresa
Company
Responsable
Official responsible
Habilitación
Qualification
Domicilio
Domicile
Teléfono
Telephone
Fax
Fax
Servicio de ambulancia / Ambulance Service
Marque las opciones que coincidan con su perfil y rellene las casillas restantes.
Mark the options that agree with their profile and fill up the remaining squares.
Propio
Own		 Cantidad
Cuantity
Nº traslados mensuales
Number of monthly transfers
Contratadas
Hired 		Empresa
Company
Se guardan vehículos a título oneroso?
Are ambulances kept as onerous vehicles
Si - Yes No - No

Observaciones y/o ampliación de información.
Observations and / or extention of information.


El que suscribe declara por el presente que las afirmaciones anteriores y demás particulares están completas en todos los aspectos y son verdaderos, y que no se ha omitido ninguna información. Cualquier omisión, aún hecha de buena fe, de circunstancias conocidas por el asegurado, será considerada reticencia, en los términos previstos en la Ley y hará nulo el contrato de seguro.---
The person who subscribes declares herewith that the previous estatements and other information are complete in all aspects and they are true, and that no information has been omitted. Any omission, even made in good faith, of circumstances well known by the insured, will be considered reticence, in the terms foreseen by the Law and it will annul the insurance contract.---

Por cuenta y nombre de (Nombre del Establecimiento)
On behalf of (Name of the Establishment)
Lugar
Place
Fecha
Persona autorizada
Authorized person
Cargo
Position

---Solicitud de poliza por responsabilidad civil de medicos---
---Application for insurance policy of doctors malpraxis---

Instrucciones - Intructions
  • a) Por favor, complete los datos solicitados en el formulario y adjunte toda informeción complementaria que se solicita. No olvide firmar y poner la fecha al pie
    a) Please, complete (the data recuestad in) the following form and attach all complementary informattion requested. Do not forget to sign and at the end.
  • b) La información que se registre en el formulario reviste carácter de declaración jurada y forma parte de la póliza, por lo que cualquier omisión puede ser causa de nulidad por modificación de la calidad del riesgo.
    b) The information registered in this form has the character of affidavit and it is part of the policy, therefore any omission can be cause of nullity due to modification of the resk quality.
  • c) En caso de que no exista espacio suficiente para alguna pregunta y/o aclaración, utilice el espacio que se facilita en el apartado 6 o adjunte una hoja firmada al pie.
    c) If there is not enough space for some question and / or explanation please use the space for it provided in section 6 or attach a sheet signed at the en.

Datos generales / General details
Apellidos y nombres del solicitante:
Surname and family names of the solicitor
Domicilio Particular
Home address
Código Postal
Post Code
Fecha de nacimiento
Date of birth
Localidad
Town/city
Teléfono
Telephone
   
Domicilio de la consulta
Surgery address
Localidad
Town/city
Código Postal
Post Code
Teléfono
Telephone
Fecha de nacimiento
Date of birth
Universidad en la que se graduo
University in which you were graduate
Año
Year
Titulo
Degree
Especialidad/es
Major
Año
Year
CUIT
CUIT
Número de matricula
Registration Number
Otorgado por
Granted by
Fecha
Date
Instituciones donde trabaja
Institutions where you work		  
Actua como jefe de equipo
Do you act as a team manager		 Si - Yes No - No
Detallar
Specify
Está usted asociado a algun tipo de actividad médica empresaria?
Are you associated to some kind of medical managerial activity?		 Si - Yes No - No
Detallar
Specify

Fecha de inicio de la actividad comercial
Starting date of commercial activity
Cuantos días trabaja por semana?
How many do you work per week?
Información de seguros y experiencia siniestral
Insurance information and loss experience
Ha tenido Cobertura de Seguros por Responsabilidad Civil en ulos últimos 5 años?
Have you had Insurance Cover for Third Party Liability in the last 5 years?
Si -Yes No -No
En caso afirmativo, rellenar los siguientes campos
In affirmative case, to fill up the following fields
Cía/s Aseguradora/s
Insurance Company/ies
Nº de Póliza/s
Policy/ies
Vigencias
Validity/ies
Suma Asegurada
Insured Sum
Ha sido rehusada o cancelada por alguna Cía de Seguros la póliza por Responsabilidad Civil?
Has the policy for Third Party Liability been refused or cancelled by some insurance company?
Si -Yes No -No
En caso afirmativo, detalle
If yes, specify

Informe las reclamaciones por Responsabilidad Civil recibidas en los últimos 5 años.
Specifi claims for Third Party Liability received in the last 5 years.
Autos
Files		 Juzgado
Tribunal
Autos
Files		 Juzgado
Tribunal
Autos
Files		 Juzgado
Tribunal
Autos
Files		 Juzgado
Tribunal
Autos
Files 		Juzgado
Tribunal

Ha sido sancionado o penalizado por alguna Asociación Profesional u Obra Social?
Have you been sanctioned by some Professional Association or Social Work?
Si -Yes No -No
En caso afirmativo, detalle
If yes, specify
Conoce hechos, circunstancias o incidentes que puedan llegar a generar una reclamación futura?
Do you know facts, circumstances or incidents that can reach the point of generating a future claim?
Si -Yes No -No
En caso afirmativo, detalle
If yes, specify
Prácticas que realiza / Practices you carry out
Marque las opciones que coincidan con su perfil.
Mark the options that agree with their profile.

Procedimientos quirúrgicos sobre el abdomen, tórax, cráneo, o estructuras maxilofaciales.
Surgial procedures on the abdomen, thorax, skull or maxcillofacias structures
Cirugía Ortopédica
Orthopaedic surgery		 Amputaciones
Amputations
Mastectomía
Mastectomy 		Cirugía estética o cosmétic
Aesthetic or cosmetic surgery
Flebología
Phlebology 		Cirugía Vascular
Vascular Surgery
Cirugía Oftalmológica
Ophtalmological Surgery		 Cirugía Urológica
Urological Surgery
Neurocirugía
Neurosurgery 		Cirugía Otorrinolaringólogica
Otorrinolaryngological Surgery
Punciones
Punctions 		Cuidado y atención del embarazo (parto, cesarea, raspados)
Pregnancy care and attention (birth, Caesarean operation, rasped)
Amniocentésis
Amniocentesis 		Colocación de catéters centrals venosos o arteriales
Placement of veined or arterial central catheters
Quimioterápia
Chemotherapy 		Colocación de drenaje pleural o peritoneal
Placement of pleural or peritoneal drainage
Endoscopias
Endoscopies 		  Detallar
Detail
Criocirugía
cryosurgery		 Diálisis
Dialysis
Transplante de órganos
Organs transplant		   Detallar
Detail
Terapia láser
Laser therapy		 Terapia láser
Laser therapy
Anestesiología
Anaesthesiology		 Homeopatía
Homeopathy
Laparoscopia
Laparoscopia		  
Especialistas - Especialists
Los anestesistas practican alguna otra especialidad Clínica o quirúrgica además de la anestesia.
Anaesthesists carry out any other clinical or surgical speciasation besides the anaesthesia.
Detallar - Specify :
Los dermatólgos realizan terapia superficial con rayos X.
Dermatologists carry out superficial therapy with X-Rays.
Los dermatólgos realizan terapian cirugía cosmética.
Dermatologists carry out cosmetic Surgery.
Detallar - Specify :
Los oftalmólogos realizan tratamientos con láser.
Ophthalmologists carry out treatments with laser.
Los oftalmólogos realizan cirugía cosmética.
Ophthalmologists carry out cosmetic Surgery.
Detallar - Specify :
Los otorrinolaringólogos realizan cirugía cosmética.
Otorrinolaryngologists carry out cosmetic surgery.
Detallar - Specify :
Los otorrinolaringólogos realizan cirugía cosmética.
Otorrinolaryngologists carry out cosmetic surgery.
Los urólogos realizan cirugía de elongación peneana.
urologists carry out penean elongation surgery.
Los urólogos realizan cirugía de elongación peneana.
Urologists carry out penean elongation surgery.
Los urólogos colocan implantes.
Urologists place implants.
Los neurocirujanos realizan cirugía estereotáxica.
Neurosurgeons cary out stereotaxical surgery.
Coberturas y capitales - Garanties and capitals
Alternativas de suma asegurada - Insured sum alternatives:
Para sumas mayores, especifique el monto solicitado y los motivos para hacerlo - For higher sums, specify the requested amount and reasons why you requested it:
Siniestralidad - Incidences
Aporte siniestralidad de los últimos 5 años en documento compañía actual:
Observaciones - Comments
Aporte datos complementarios - Give us further information:

Aporte ficheros complementarios - Attach some files:

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